courtier assurances Lille (Nord)
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  Assurance Santé
 
 

 

Le cabinet NORD ASSURANCES CONSEILS vous propose son assurance santé.

Merci de compléter le formulaire ci-dessous.

Les avantages Santé :

  • 6 niveaux de garanties + renfort optique et dentaire
  • Tiers payant étendu
  • Aucun questionnaire médical
Garantie viagère immédiate
Le souscripteur
Nom - prénom*:
Adresse* :
Code Postale* : Ville* :
Tél : Fax :
E-mail* :
 
Personnes à assurer
      Régime obligatoire
Noms et
prénoms 		né(e) le sexe
(M/F) 		salarié TNS agricole Alsace
Moselle
Désirez-vous souscrire à la loi Madelin
(pour les TNS) 		oui non
Valeur du capital mobilier : euros
 
Les garanties souhaitées
100%
150%
200%
250%
350%
500%
 
Désirez-vous un renfort optique et dentaire ? Oui Non
Désirez-vous un renfort "médecine naturelle" ?
(ostéopathie, chiropractie, acupuncture, vaccins non remboursés par le RO) 		Oui Non
Mode de paiement souhaité
Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel
 

 

  
 
 

 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

  
 
 
 
 
 
  Sarl Nord - Assurances - Conseils - 21, rue d'Occident - 59270 BAILLEUL
Tél. : 03 28 50 97 00 - Fax : 03 28 50 97 01		  
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