Conseiller ce site à un ami Ajouter ce site à vos favoris                     Assurance Automobile       Le cabinet NORD ASSURANCE CONSEILS essaie de trouver une solution à vos problèmes. Si vous vous reconnaissez dans une des situations suivantes : - Malussé, trop de sinistres, résilié pour non paiement, alcoolémie, fausse déclarations, N'hésitez pas à remplir le formulaire suivant, nous vous enverrons votre devis dans les plus brefs délais. ETAPE 1   Le souscripteur Nom - prénom*: Adresse* : Code Postale* : Ville* : Tél : Portable : Email*:   Le(s) conducteur(s)   Conducteur Principale Conducteur Secondaire Nom : Prénom :   Situation de famille : Célibataire Marié, Concubin,Pacsé Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Marié, Concubin,Pacsé Divorcé(e) Veuf(ve) Profession exacte : Date de naissance : Date du permis de conduire : Etes-vous atteint d'une infirmité: Oui Non Oui Non Si oui, laquelle ? Si oui, pourcentage d'infirmité ? % % L'usage du véhicule Privé/Promenade Affaire/Commerce Trajet et travail Tournées régulières   Le titulaire de la carte grise est-il ? Le souscripteur Le conducteur habituel Autre, péciser Le véhicule Marque : Modèle : Type : Nbre de CV : 1ère mise en circulation : Contrat de leasing ou de LLD : Oui Non Anti-vol SRA : Oui Non Immatriculation : Remorque supérieure à 750 kg : Oui Non Le véhicule est il déjà assuré ? Oui Non Est-ce un véhicule supplémentaire ? Oui Non Date d'échéance du contrat actuel : Les formules de garanties F1 : Responsabilité civile (dommages causés à autrui)/Défense civile-Insolvabilité, défense pénale et recours F2 : F1 + Bris de glace + Vol + Incendie F3 : F2 + Dommages tous accidents   Les garanties complémentaires : Assistance Sécurité du conducteur Valeur conventionnelle Frais d'immobilisation Protection juridique Equipement du véhicule Les antécédents d'assurances   Conducteur Principale Conducteur Secondaire Au cours des 60 derniers mois :     Retrait ou suspension du permis *: Oui Non Oui Non Si oui, péciser la durée : mois mois   Conduite en état d'ivresse*: Oui Non Oui Non   Délit de fuite après accident * : Oui Non Oui Non   Avez-vous été résilié pour non paiement* ? Oui Non Oui Non
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